Recursos de pròpia elaboració

Full de derivació

Dades generals de l’alumne/a:

Nom de l’alumne/a: .......................................................................................................................................

Data de naixement: ..........................................        Edat:..............................                Curs: .................................

Data de la demanda: ......................................................................................................................................

Nom del tutor/a: ............................................................................................................................................

Ha repetit algun curs? ..............................        Quin? ..............................

Presenta absentisme o risc d'absentisme?...............................................................................

Altres centres en els que ha estat escolaritzat (indicar els cursos): ..............................................................

Dades Familiars:

Nom i Cognoms de la mare: ...........................................................................................................................

Nom i Cognoms del  pare: ..............................................................................................................................

Nº de germans: .............................     Lloc que ocupa: .............................

Llengua materna: ...........................................................................................................................................

Informació socio-familiar rellevant que repercuteixi en el procés d’ensenyament-aprenentatge de l’alumne:.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Motiu de la derivació:

Breu descripció de les dificultats d'aprenentatge que presenta:

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Competència Curricular:

Àrees	Indiqueu el nivell de Competència Curricular al que correspon
Català
Castellà
Matemàtiques
..................................
..................................

Dificultats més significatives trobades en les diferents àrees:

Habilitat	Dificultats trobades	Mesures preses	Resultats
Expressió Oral
Comprensió Oral
Expressió Escrita
Comprensió escrita
Lectura
Escriptura
Operacions matemàtiques
Coneixements
Resolució de problemes
Hàbit de treball

Interessos i actitud de l'alumne/a davant l'aprenentatge en general:

Actitud:

ACTITUD	SI	NO	Segons l’hora (indiqueu quina)	Segons l’àrea (indiqueu quina)
Atenció
Esforç
Compliment de normes
Té cura del material
Respecte als altres
Treballa en equip
Acaba les feines

Interessos:

-          Quina àrea li agrada més? ........................................................................................................

-          Quina àrea li agrada menys? .........................................................................................................

-          Quin tipus d’activitats prefereix? ...................................................................................................

-          Prefereix treballar sol o en grup? ..................................................................................................

-          Altres interessos: ...........................................................................................................................

Relació i Interacció amb:

-          Professors/es:

Positiu:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Negatiu:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

-          Companys/es:

Positiu:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Negatiu:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

-          A l'aula:

Positiu:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Negatiu:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

-          Al pati:

Positiu:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Negatiu:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

-          Altres aspectes a tenir en compte: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Informació rellevant no recollida en apartats anteriors

S’han elaborat informes previs, disposem de dades clíniques o rep suport fora del centre?

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Ha rebut suport per part del Departament Psicopedagògic de l’escola amb anterioritat? ..........................

A quin curs? .........................

Quines actuacions se li van realitzar i quins resultats es van obtenir? ......................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Data d’entrega del document: .........................................

Signatura del/la sol · licitant: